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Articolo del 17 aprile 2018 Il Prof. Umberto Cillo e la sua equipe PADOVA – Neppure un anno di vita e il peso fermo a 10 chili. La causa era una grave malattia del fegato, una crisi di atresia biliare che non lasciava scampo: ma a salvare il piccolo ci ha pensato il papà donandogli parte del proprio fegato con un trapianto da vivente a vivente. E’ accaduto a Padova, nell’Azienda ospedaliera, grazie al team guidato da Umberto Cillo. Un intervento che risale a tempo fa e reso noto solo ora. Nel suo genere registra un precedente addirittura 20 anni fa. «Siamo riusciti a mettere sul campo tecniche di divisione del fegato così accurate e così precise sulla quantità di organo necessario per il trapianto che si possono asportare frammenti molto piccoli – rileva Cillo -. Questi poi vanno conservati con tutti i peduncoli ed è questa l’aspetto più complicato. Il nostro è un lavoro di equipe, non solo i chirurghi, ma anche chi si occupa del coordinamento regionale del trasporto di organi. È un’azione corale che impegna circa 100 persone». Un intervento del genere «dura otto ore, ma anche 10 o 12. Una cosa è certa: non si può programmare mai quando finirà». Il piccolo poteva ricevere, grazie al via libera concesso da parte del ministero della Salute su richiesta del chirurgo, il fegato del padre o della madre perché per l’intervento non erano disponibili altri organi da persone decedute con un’età inferiore a 50 anni (come previsto dai protocolli). La madre è stata però subito esclusa perché in famiglia c’è un altro bambino e la scelta è caduta sul padre. L’intervento, uno «split» come viene definito tecnicamente, ha portato all’asportazione del 25% del fegato del padre, praticamente l’intero lobo sinistro, che è stato immediatamente reimpiantato nel bambino. Un intervento complesso e articolato, ma che ha registrato un successo pieno tanto che padre e figlio ora stanno bene e dopo una breve degenza sono stati entrambi dimessi. Al Centro di chirurgia epatobiliare e trapianti di fegato dell’azienda ospedaliera di Padova solo nel 2017 sono stati compiuti 109 trapianti da donatore cadavere e uno da donatore vivente, quello appunto del padre che si è sacrificato per il figlio malato di atresia biliare. Il precedente caso di donazione da vivente è del 1997 quando un ferroviere croato donò parte del suo fegato al figlio malato di tumore, salvandolo. Il fegato, per svariati motivi, può danneggiarsi e non svolgere più le sue funzioni. Tale condizione è definita insufficienza epatica grave e può avere diverse origini:
Altre condizioni che possono richiedere il trapianto del fegato sono:
Tra le cause meno comuni di cirrosi si sono:
In base alla velocità con cui si presentano i sintomi di insufficienza epatica si distinguono:
Importanza del Trapianto di fegatoDiversamente da quanto accade per cuore, reni e polmoni, non esiste attualmente un organo artificiale o un dispositivo meccanico (come ad es. la dialisi renale) in grado di sostituire la funzionalità del fegato. L'unica soluzione possibile, quando il danno epatico è profondo e irreparabile, è il trapianto d'organo umano. Ciò spiega diversi aspetti: non solo le difficoltà nel recuperare un organo compatibile con il paziente, ma anche l'enorme richiesta, i tempi di attesa e l'iter da seguire per rientrare nelle liste di attesa. Controindicazioni, rischi e complicanzeIl trapianto di fegato è un intervento molto delicato e non privo di complicazioni:
Come si accede alla lista d'attesa per il trapianto di fegatoA mettere in contatto il paziente con il Centro Trapianti è il medico curante, il quale, dopo vari esami, ipotizza che possano esserci le condizioni per l'inserimento in lista d'attesa. A quel punto, il paziente viene visitato da un’equipe di medici ed esperti (chirurghi, epatologi, anestesisti-rianimatori, infermieri, assistenti sociali ecc.), i quali, solo dopo un'analisi accurata, decreteranno se il trapianto è la soluzione più indicata. Esami di idoneità al trapiantoI test utili per il trapianto sono diversi:
Se a tutte queste valutazioni ci sarà un esito positivo, il paziente verrà inserito in lista d'attesa. Posizione nella Lista d'AttesaIn base alla gravità, i malati più compromessi vengono inseriti in una posizione più avanzata. La gravità dell'insufficienza epatica di un paziente può essere contrassegnata con due diversi punteggi: il MELD (acronimo inglese per Model for End-Stage Liver Disease) e il Child-Pugh. Tempi di Attesa del trapianto di fegato e compatibilità del donatoreI tempi di attesa per un trapianto di fegato sono variabili (da settimane a mesi) e non è possibile stabilirli con esattezza, ma dipendono da:
Come funziona il trapianto di fegato: la chiamata dal Centro trapianto e la proceduraIn qualsiasi momento, appena c’è una disponibilità di organo, il Centro Trapianti informa il paziente che risponde alla convocazione. Il paziente deve prepararsi all’intervento seguendo le indicazioni che verranno fornite in quanto è prevista l'anestesia generale. ProceduraIl trapianto di fegato è un'operazione chirurgica molto delicata eseguita in anestesia generale. Il fegato proviene, solitamente, da un donatore deceduto per morte definita con criteri cerebrali o cardiaci, anche se non è escluso che possa provenire da un vivente. Questa seconda possibilità - che molto spesso vede come protagonisti membri della stessa famiglia, con un forte vantaggio per la compatibilità immunologica - è permessa dalla straordinaria capacità del fegato di autorigenerarsi, dopo un'asportazione parziale. Split liverLo split liver, tradotto in italiano "fegato diviso", è un normale trapianto di fegato da donatore deceduto, dove però il fegato da impiantare viene diviso in due: la parte più grande è destinata a un ricevente adulto, mentre la parte più piccola è assegnata a un ricevente pediatrico o di ridotta corporatura. Trapianto di Fegato da Donatore ViventeDal donatore vivente viene asportato uno dei due lobi del fegato: il lobo destro, che è più grande, è riservato ai pazienti adulti o di corporatura normale, mentre il lobo sinistro, che è più piccolo, è riservato ai pazienti giovani (in genere bambini) o di ridotte dimensioni corporee. L'intervento sul ricevente è del tutto uguale a quello praticato nel caso di trapianti da donatori deceduti. I lobi, sia nel ricevente che nel donatore, crescono molto velocemente: dopo un mese circa dal trapianto, infatti, il fegato ha già raggiunto l'85% della sua dimensione originale. Il grosso vantaggio di un trapianto da donatore vivente è rappresentato dal fatto che i tempi di attesa sono notevolmente ridotti. Infatti, se c'è compatibilità di gruppo sanguigno tra due membri della stessa famiglia (o anche tra due amici molto stretti), l'operazione può essere quasi immediata (generalmente entro un mese) espletati i necessari accertamenti sul donatore. Cosa succede dopo un trapianto di fegato: i tempi di recupero dopo l’interventoUna volta conclusa l’operazione, il paziente deve trascorrere qualche giorno in terapia intensiva per osservare come l'organismo reagisce al trapianto. Se non ci sono complicazioni, il paziente viene ricoverato in un reparto ospedaliero per almeno un paio di settimane. In questo arco di tempo, medici e personale specializzato si occuperanno di insegnare al degente come avere massima cura della propria salute e quali farmaci assumere a dimissione avvenuta. Farmaci da assumere: immunosoppressoriSubito dopo il trapianto deve essere iniziata la terapia farmacologica a base di immunosoppressori che dura per tutto il resto della vita. Si tratta di una terapia impegnativa e che deve essere assunta con regolarità. Gli immunosoppressori, per prevenire il rigetto, riducono l'efficienza del sistema immunitario. Questa condizione espone il paziente a infezioni e ad altri disturbi, soprattutto nei primi tempi successivi al trapianto, quando i dosaggi sono più elevati. I principali preparati farmacologici sono gli inibitori della calcineurina, il micofenolato o gli inibitori m-TOR (che presentano minore tossicità renale, ma minore potenza immunosoppressiva) e i corticosteroidi: quest'ultimi vengono generalmente sospesi entro i primi 3 mesi tranne nei casi di patologie autoimmunitarie. Controlli periodiciDa quando si conclude l'intervento e per il resto della vita, un individuo trapiantato di fegato deve sottoporsi a controlli periodici (principalmente esami del sangue), che valutano il suo stato di salute generale e quello del fegato trapiantato. Vivere dopo un trapianto di fegatoLe abitudini di vita di una persona che ha ricevuto un trapianto di fegato devono tener conto di alcuni cambiamenti:
Cosa si può mangiare dopo il trapianto: alimentazioneDi regola i pazienti trapiantati non devono seguire un regime alimentare specifico. Tuttavia, non va perso di vista il peso corporeo. Un eccesso di peso è nocivo perché causa la malattia del fegato grasso. Frutta e verdura devono essere lavate accuratamente ed è consigliabile rinunciare a quelle che crescono a diretto contatto con il suolo (per esempio fragole). Visto che i farmaci immunosoppressori limitano la funzionalità dei reni, si raccomanda di bere molto (almeno 2 litri a giorno). È da evitare particolarmente il consumo di pompelmo e succo di pompelmo perché aumentano la concentrazione nel sangue dei farmaci immunosoppressori. Probabilità di successo del trapianto di fegatoIn assenza di complicazioni, dopo un trapianto di fegato, il ritorno a una vita normale può richiedere da 6 a 12 mesi. Al termine di questo periodo, il paziente può tornare anche a lavorare e a svolgere attività fisica, ma deve continuare ad assumere i farmaci e avere cura della sua salute. I tempi di ripresa dipendono dalle condizioni pre-intervento: se molto gravi, si allungano. Da alcune indagini statistiche italiane (i cui risultati sono molto simili a quelli di altri paesi) è emerso che circa il 75-80% delle persone sottoposte a trapianto di fegato sopravvive a 5 anni dopo l'intervento. Chi può donare il fegato?Il donatore può essere una persona deceduta recentemente oppure un vivente: in quest'ultimo caso la donazione è solo parziale, ma – viste le capacità rigenerative dell'organo – può comunque rivelarsi altrettanto efficace. I candidati al trapianto di fegato vengono scelti dopo una lunga serie di esami specifici.
Quanto fegato si può donare?I chirurghi praticano una incisione in addome larga abbastanza (vedi figura) da consentire la localizzazione e l'asportazione sicura di una porzione del fegato che è pari al 65% dell'intero organo.
Quanto costa donare un fegato?I pazienti pagano per essere trapiantati? No, è illegale comprare o vendere organi umani: la donazione è sempre gratuita e anonima. I costi del trapianto sono a carico del Sistema Sanitario Nazionale. Chi decide se un paziente deve essere sottoposto a trapianto di fegato?
Chi ha diritto al trapianto di fegato?Il trapianto di fegato rappresenta il trattamento di scelta per i pazienti affetti da epatocarcinoma (HCC) non resecabile e in molti casi anche per quello resecabile, se sussistono condizioni di peggioramento della funzione epatica associata al tumore, in ragione della cirrosi concomitante.
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